سندرم درد مزمن لگنى یک بیماری است که اغلب در زنان مبتلا به درد لگن تشخیص داده نمی شود. این سندرم تقریبا ۱۵ درصد زنان غیر یائسه را تحت تاثیر قرار می دهد. به نظر می رسد آمار پایین تشخیص این بیماری به آگاهی محدود بیماران و پزشکان از فرایند بیماری و همچنین اطلاعات ناکامل مطالعات پژوهشی ارتباط داشته باشد.

 بر همین اساس می توان دریافت که چرا دیگر عوامل رایج درد لگنی به طور گسترده تری شناخته شده و تشخیص و درمان آن ها به خوبی انجام می شود. این در حالی است که سندرم درد مزمن یا احتقان ورید های لگنی به ندرت در دسته تشخیص های افتراقی آورده می شوند. از جمله دیگر عوامل رایج درد لگنی می توان به آندومتریوز و فیبروئید رحمی اشاره کرد.

درد مزمن ناشی از بیماری وریدی بار چشم گیری بر کیفیت زندگی بیمار و بهره وری او از خدمات مراقبت سلامت اعمال می کند. در نتیجه، آگاهی بیشتر در زمینه سندرم درد مزمن لگنی و قرار دادن آن در دسته تشخیص های احتمالی ضروری است.

در این مقاله به بررسی یافته های بالینی مرتبط با بیماری وریدی لگن و تکنیک های کم تهاجم درمانی از راه پوست پرداخته می شود. این یافته ها بیان دارند که باید به احتمال ابتلای بیماران به بیماری وریدی لگن بیشتر اهمیت داده شود.

علائم سندرم درد مزمن لگنی

سندرم درد مزمن لگنی معمولا در زنانی بروز می دهد که یائسه نبوده و چندین بار زایمان داشته اند. این بیماری پس از تداوم درد به مدت حداقل ۶ ماه تشخیص داده می شود. بیماران مبتلا به نوع کلاسیک سندرم درد مزمن لگنی که دچار ریفلاکس ورید گونادال هستند اغلب درد ناحیه پایین لگن، مقاربت دردناک، درد پس از رابطه جنسی، فوریت در دفع ادرار و یا تحریک پذیری مثانه را تجربه می کنند.

این درد با ایستادن به مدت طولانی تشدید شده و می تواند به ناحیه میانی و خلفی ران یا باسن نیز انتشار یابد. بیماری وریدی لگن ناشی از سندروم می – ترنر یا دیگر بیماری های انسدادی ورید لگن، اغلب سبب بروز تورم در اندام های انتهایی چپ و درد کشاله ران یا یک چهارم پایینی لگن می شود. همچنین، درد ساکرال (ناحیه پایینی کمر) و حتی سیاتیک نیز در این بیماران چندان غیر متداول نیست. این درد در انتهای روز و با ایستادن تشدید می شود.

اغلب اوقات، واریس لب های واژن و نارسایی ورید های سطحی به همراه این سندرم پدیدار شده و می توانند با عامل بروز بیماری وریدی لگن مرتبط باشند. معمولا در ابتدا بیماری های دیگری در نظر گرفته می شوند که از جمله آن ها می توان به آندومتریوز، ناهنجاری های رحمی، بیماری التهابی لگن و چسبندگی ها اشاره کرد. ناهنجاری رحمی شامل مواردی از قبیل لیومیوم، آدنومیوز و بدشکلی های شریانی وریدی می شوند.

مطالب مرتبط: راه های پیشگیری و عوامل بیماری های عروقی

سندرم درد مزمن لگنی در زنان

تشخیص سندرم درد مزمن لگنی

با پیشرفت تکنیک های سونوگرافی پیشرفته، تصویر برداری های چند مقطعی و پرسش سوالات دقیق از بیماران تشخیص بیماری وریدی لگن می تواند به بالا یا پایین لیست تشخیص های افتراقی جا به جا شده و به عنوان نگرانی اصلی، توجه بسیاری از بیماران را به خود جلب کند.

علاوه بر آن، پزشکان باید از علائم دیگری آگاه باشند که با سندرم درد مزمن لگنی همراه بوده اما الزاما به لگن ارتباط ندارند. از جمله این موارد می توان خستگی عمومی، افسردگی، سردرد و حالت تهوع را نام برد. با اینکه این علائم غیر اختصاصی هستند اما از عوامل مهم کاهش کیفیت زندگی بیماران بوده و نباید از نظر دور بمانند. امکان دارد در حین معاینه فیزیکی زنان، وجود ورید های واریسی در ناحیه فرج، پرینه، باسن یا ران ها تشخیص داده شود. در موارد ابتلا به سندرم می – ترنر امکان مشاهده تورم غیر قرینه سمت چپ نیز وجود دارد. علت سندرم درد مزمن لگنی تاکنون مشخص نشده اما گزارش هایی مبنی بر ارتباط آن با بازگشت جریان خون در اثر فشار خون بالای وریدی و عملکرد نامناسب دریچه های وریدی وجود دارد.

با این حال سندرم فندق شکن یا فشرده شدن سیاهرگ کلیوی چپ میان شریان های آئورت و مزانتریک فوقانی در این بیماران شیوع بسیار بالایی دارد. این سندرم می تواند دلیل ایجاد فشار بالای وریدی و بازگشت جریان خون در اغلب بیماران باشد زیرا بازگشت (رفلاکس) جریان خون در ۸۵ درصد مواقع در ورید گونادال چپ بروز می دهد.

تصویر برداری

علاوه بر تاریخچه بالینی، آزمایش های تصویر برداری نیز نقش مهمی را در الگوی بالینی بیماری وریدی لگن ایفا می کند. در هنگام مشکوک شدن به وجود سندرم درد مزمن لگن سونوگرافی با امواج فراصوت معمولا خط اول آزمایش های تصویربرداری است. این آزمایش می تواند ورید های گونادال متورم (قطر بیش از ۶ تا ۸ میلی متر) و رفلاکس ورید های واریسی پارا اوارین را نشان دهد

معیار تشخیص سندرم درد مزمن لگن در آزمایش های تصویر برداری چند مقطعی وجود ۴ ورید لگنی یا بیشتر در یک سمت بدن است که حداقل یک ورید لگنی قطری بیش از ۴ میلی متر یا یک ورید تخمدانی قطری بیش از ۸ میلی متر داشته باشد.

آزمایش ونوگرافی لگنی و ونوگرافی برگشتی با هدایت کاتتر در ورید های گونادال روش های انتخابی برای تشخیص سندرم درد مزمن لگن بوده و می توانند در موارد نامعین به کار گرفته شوند.

بیماران در حالت ترندلنبرگ معکوس قرار داده می شوند تا نارسایی ورید لگن و تخمدان یا تجمع خون در ورید رحمی بررسی شود. همچنین ممکن است یک ونوگرام از ورید کلیوی چپ انجام شده و رفلاکس ورید تخمدانی تشخیص داده شود. به طور کلی، ورید های تخمدانی که به سندرم درد مزمن لگن مبتلا می شوند در آزمایش ونوگرام معمولی قطری بیش از ۱۰ میلی متر خواهند داشت. همچنین، جهت شناسایی انسداد ورید ایلیاک می توان از سونوگرافی داخل عروقی نیز استفاده کرد. شکل ۲: آزمایش سونوگرافی داخل عروقی از ورید ایلیاک مشترک چپ بیانگر فشرده شدن ورید ایلیاک توسط شریان ایلیاک مشترک راست می باشد.

آزمایش سونوگرافی داخل عروقی از ورید ایلیاک مشترک چپ بیانگر بهبود قطر ورید ایلیاک پس از استنت گذاری می باشد. در این شکل شریان ایلیاک مشترک راست نیز جهت مقایسه نمایش داده شده است.

حضور و اهمیت سندرم می – ترنر یا بیماری انسدادی ورید لگن تنها آغازی برای ورود به بحث بیماری وریدی لگن است. ارتباط بین درد و بازگشت جریان خون در ورید های گونادال و افزایش فشار ناشی از فشردگی ورید ایلیاک در ورید های واریسی لگن به درستی شناخته نشده است. در نهایت باید گفت که ابتلا به نارسایی وریدی اندام های انتهایی در بیماران چندان غیر متداول نیست.

باید درمان نارسایی ورید های سطحی در اندام های انتهایی را جهت درمان علائم پا در نظر گرفت و پس از درمان بیماری وریدی لگن انجام داد. درمان رفلاکس خون در ورید های اندام های انتهایی نه تنها درد لگنی را بهبود نمی بخشد بلکه با برداشت فشار از روی عروق و افزایش فشار ورید لگنی سبب تشدید علائم نیز می شود.

درمان قطعی سندرم درد مزمن لگنی در زنان

قبل از انجام هرگونه مداخلات پزشکی می توان جهت تسکین درد لگن از دارو های مدروکسی پروژسترون استات یا گوزرلین استفاده کرد. این دارو ها عملکرد تخمدانی را سرکوب کرده و انقباض وریدی را افزایش می دهند. با این حال، چنین فرضیه ای مطرح شده که امکان دارد بدن نسبت به این دارو ها مقاوم شده و با گذشت زمان دارو ها تاثیر اولیه را روی بدن نداشته باشند.

درمان سندرم درد مزمن لگنی

درمان داخل عروقی

درمان داخل عروقی سندرم درد مزمن لگن شامل هر دوی درمان های مکانیکی و شیمیایی می شود. آمبولیزاسیون را می توان با استفاده از ابزار های مسدود کننده داخل عروقی از جمله کویل ها، پلاگ های عروقی، اسفنج های ژلاتینی قابل جذب و بالون های جدا شونده انجام داد. موارد دیگر نیز از قبیل چسب در فرایند آمبولیزاسیون به کار می روند.

با اینکه می توان از طریق ورید ژوگولار داخلی یا ورید رانی مشترک به عروق دسترسی یافت اما اقدام از طریق ورید ژوگولار توصیه می شود زیرا این ورید ارزیابی رفلاکس ورید گونادال و انسداد ورید لگنی را ممکن می سازد. ورید تخمدانی چپ به دلیل ساختار تشریحی خود معمولا آسان ترین ورید برای کاتتر گذاری است. در حالی که این ورید به ورید کلیوی چپ تخلیه می شود، ورید تخمدانی راست خون خود را به صورت مستقیم به ورید اجوف تحتانی انتقال می دهد. ورید اجوف تحتانی در زیر ورید کلیوی راست قرار گرفته است.

اسکلروتراپی

اسکلروزان ها مواد شیمیایی هستند که در درمان ورید های واریسی لگن کاربرد دارند. اسکلروتراپی معمولا به همراه آمبولیزاسیون مکانیکی انجام می شود. این روش علاوه بر فراهم کردن امکان درمان ورید های دور تر، انسداد مستقیم بافت وریدی را نیز ممکن می سازد. با اینکه هیچ مطالعه رسمی در این زمینه صورت نگرفته است اما جراحان با تجربه دریافته اند که اسکلروتراپی می تواند عود ورید های واریسی را کاهش دهد. 

علت آن نیز این است که مواد اسکلروزان علاوه بر شاخه اصلی ورید گونادال عروق خونی فرعی آن را نیز درمان می کنند. همچنین، در این فرایند از کویل های کمتری استفاده شده و به همین دلیل بیمار هزینه کمتری را پرداخت خواهد کرد. در این فرایند از ماده ای استفاده می شود که معمولا حاوی ترکیبی از سدیم تترادیسیل ۱.۵ تا ۳ درصد و هوا (با نسبت ۱ به ۲ یا ۱ به ۴) است. ماده اسکلروزان را می توان با یا بدون همراهی یک ماده حاجب به کار برد.

آمبولیزاسیون

آمبولیزاسیون با کویل رایج ترین روش مکانیکی و کم تهاجم جهت درمان رفلاکس ورید گونادال است.

تعداد کویل های استفاده شده در این فرایند به جراح و موسسه درمانی بستگی دارد. یک مطالعه جدید بیان کرد که در مقایسه نتایج درمانی استفاده از پلاگ ها و کویل ها هیچ تفاوتی مشاهده نشد. البته، به کارگیری پلاگ های کمتر منجر به کاهش میزان پرتو های دریافتی شد. استفاده از فوم اسکلروزان می تواند تعداد کویل های مورد نیاز را کاهش داده و به کاهشی مشابه در میزان پرتو های دریافتی منجر شود. همواره مشخص نیست که جهت کنترل علائم، آمبولیزاسیون دو طرفه ورید گونادال نیاز بوده یا آمبولیزاسیون یک طرفه آن نیز کفایت می کند. در اغلب اوقات، آمبولیزاسیون یک طرفه ورید تخمدانی چپ صورت گرفته که گاهی اوقات تنها درمان مورد نیاز نیز می باشد.

یک مطالعه بیان داشت که در هنگام مقایسه بیمارانی که تحت آمبولیزاسیون یک طرفه و بیمارانی که تحت آمبولیزاسیون دو طرفه ورید تخمدان قرار گرفته اند، هیچ تفاوت آماری از نظر رهایش علائم مشاهده نشد. در این مطالعه ۶۸ درصد بیماران سطوحی از بهبودی را تجربه کردند و در ۵۸.۵ درصد همان افراد علائم به طور کامل رفع شد.

با توجه به بالا بودن میزان تداوم و عود علائم در بیمارانی که فقط تحت آمبولیزاسیون گونادال قرار گرفته اند، واضح است که باید جهت رفع انسداد و کاهش فشار خون بالای وریدی روش اسکلروتراپی و استنت گذاری ورید ایلیاک در نظر گرفته شود. در صورتی که علائم بیمار عود کنند، باید ورید های ایلیاک داخلی را از نظر داشتن عروق خونی جانبی (فرعی) بررسی کرد. این بررسی را می توان با استفاده از فرایند بالون زدن (balloon occlusion) انجام داد.

شاخه های جانبی (collateral) ورید ایلیاک داخلی را می توان با استفاده از روش هایی درمان کرد که برای مسدود کردن دیگر ورید های واریسی لگن به کار گرفته می شوند.

احتمال بروز عوارض در این فرایند نادر است. با این حال عوارض احتمالی شامل پارگی رگ، التهاب رگ و جایگذاری کویل در عروق اشتباه می شود. تاکنون هیچ گزارشی از تاثیر درمان عروقی بر باروری افراد بیان نشده است. با این وجود، نتایج مطالعات می توانند گمراه کننده باشند. تشکیل شاخه های جانبی در عروق خونی می تواند بیانگر کاهش فشار مسیر های خونی مرتبط با سندرم می – ترنر بوده و احتمال دارد در نظر گرفتن استنت گذاری ورید های ایلیاک ضرورت داشته باشد.

این موضوع مفهومی جدید بوده که در سال های اخیر مطرح شده و تاکنون به صورت گسترده پذیرفته نشده است. امروزه به انجام مطالعاتی نیاز است که رابطه علت معلولی انسداد ورید ایلیاک و رفلاکس ورید گونادال را بر درد لگنی بررسی کند.

 

تعیین نوع درمان بیماری وریدی لگن

بیماری وریدی لگن (از جمله سندرم درد مزمن لگنی و سندرم می – ترنر) در بین بیماران مبتلا به درد مزمن لگن شایع است. زنانی که به درد های مداوم و متناوب دچار بوده اما به آسیب ها یا بیماری های دیگر مبتلا نیستند باید تحت درمانی قرار گیرند که شامل اسکلروتراپی، آمبولیزاسیون و استنت گذاری ورید ایلیاک می شود. از آنجایی که درمان مناسب می تواند کیفیت زندگی بیماران را به طرز چشم گیری بهبود بخشد، جراحان باید با علائم، معاینه تخصصی و درمان این بیماری آشنا باشند.

دکتر رضا مطلوب

فوق تخصص جراحی عروق و اندوواسکولار

1
دکتر رضا مطلوب فوق تخصص جراح عروق

دکتر رضا مطلوب فوق تخصص جراح عروق

دکتر رضا مطلوب، دارای تخصص جراحی عمومی و فوق تخصص جراحی عروق و اندوواسکولار از دانشگاه علوم پزشکی تهران می باشد.

نظر خود را بنویسید

مشخصات شما منتشر نخواهد شد. فیلد هایی که با * مشخص شده اند را باید تکمیل کنید.

زنبیل خرید