عوارض دياليز،از پيشگيرى تا درمان
دیالیز برای افرادی است که به نارسایی کلیوی دچار هستند. در نارسایی کلیوی کلیه ها قادر به تصفیه خون از مواد زائدی همچون اوره و آب اضافی نیستند. فرایند دیالیز نزدیک به 3 ساعت زمان برده و 3 بار در هفته انجام می شود. دو نوع دیالیز برای افراد مبتلا به نارسایی کلیوی وجود دارد.( کلینیک تخصصی درمان عروقی, تروما و اندوواسکولار, دياليز و پيشگيري از آن )
همودیالیز: در این روش خون از بدن به درون دستگاهی وارد می شود. این دستگاه دارای غشایی مخصوص است که مواد زائد و آب اضافی خون را تصفیه می کند. علاوه بر این موارد، همودیالیز سبب تنظیم تعادل الکترولیت های بدن نیز می شود.
دیالیز صفاقی : در این روش مایعی از طریق یک کاتتر در حفره شکمی قرار می گیرد و به مدت چند ساعت باقی می ماند. پس از گذشت این زمان مایع و مواد زائد بدن خارج می شوند.
آیا درمان های دیگری نیز برای نارسایی کلیوی وجود دارند؟
به غیر از دیالیز تنها گزینه درمانی دیگر برای مبتلایان به نارسایی کلیوی پیوند کلیه است. در فرایند پیوند کلیه، یک کلیه از فرد اهدا کننده یا خویشاوندان فرد گرفته شده و در بدن بیمار قرار داده می شود. کلیه پیوند شده وظیفه کلیه های نارسا را بر عهده خواهد گرفت.
پیوند کلیه، هدف مطلوب بسیاری از افراد مبتلا به نارسایی کلیوی است. با این حال، به دلیل کمبود کلیه های اهدایی اکثر افراد مبتلا به نارسایی کلیوی تحت درمان دیالیز قرار می گیرند.( کلینیک تخصصی درمان عروقی, تروما و اندوواسکولار, دياليز و پيشگيري از آن )
همودیالیز
چه زمانى نياز به دياليز وجود دارد؟
همودیالیز اغلب پس از پدیدار شدن علائم و نشانه های نارسایی کلیوی برای بیماران آغاز می شود. از نمونه این علائم و نشانه ها می توان به موارد زیر اشاره کرد :
- حالت تهوع
- استفراغ
- آنورکسی (بی اشتهایی)
- خستگی ناشی از اورمی
اورمی به تجمع اوره یا دیگر محصولات زائد در خون گفته می شود. این علائم هنگامی بروز می دهند که کلیه ها در دفع مواد زائد از بدن ناتوان باشند. مقادیر بالای این مواد زائد برای بدن سمی هستند :
- مقادیر بالای پتاسیم در خون (هایپرکالمی)
- حجم اضافی مایعات بدن
- سطح بالای اسید در خون
هایپرتانسیون یا فشار خون بالای کلیوی که در اثر تنگی یا انسداد شریان کلیوی ایجاد می شود فشار زیادی بر کلیه ها وارد کرده و علت اصلی ابتلا به نارسایی مزمن کلیوی (ESRD) است. این بیماری عروق کلیوی سبب کاهش جریان خون رونده به کلیه ها شده و در نتیجه آن انقباض سراسری عروق خونی بدن و افزایش فشار خون به وجود می آید.
بیمارانی که از مرحله آخر بیماری کلیوی رنج می برند جهت دفع محصولات زائد سمی، حفظ مایعات، الکترولیت ها و تعادل اسید و باز در بدن به دیالیز یا پیوند کلیه نیاز دارند. گاهی اوقات، همودیالیز برای افراد مبتلا به نارسایی حاد (ناگهانی) کلیوی نیز انجام می شود.
( کلینیک تخصصی درمان عروقی, تروما و اندوواسکولار, دياليز و پيشگيري از آن )
عوارض دياليز
در افراد مبتلا به نارسایی حاد کلیوی دیالیز همواره با احتیاط بیشتر استفاده می شود. دیالیز می تواند سبب کاهش فشار خون، بی نظمی ضربان قلب (آریتمی) و دیگر مشکلاتی شود که گاهی اوقات نارسایی حاد کلیوی را بدتر می کنند.
دسترسی عروقی در همودیالیز چیست؟
به دلیل نیاز به خارج کردن خون از بدن و جایگزینی آن در حین همودیالیز، روشی برای دسترسی به جریان گردش خون بیمار مورد نیاز است. در حال حاضر سه تکنیک مختلف برای اینکار وجود دارد. این سه روش شامل گرافت، کاتتر و فیستول دیالیز می شوند. تمامی این تکنیک ها این امکان را فراهم می کنند تا مقادیر زیادی از خون فرد ( در حدود 1 لیتر) به صورت همزمان از بدن خارج شده و جایگزین گردد.( کلینیک تخصصی درمان عروقی, تروما و اندوواسکولار, دياليز و پيشگيري از آن )
فیستول چیست؟
مطلوب ترین روش دسترسی عروقی همودیالیز فیستول نام دارد. برای ایجاد یک فیستول جراح یک شریان و یک ورید را در ساعد یا بالای بازو به یکدیگر وصل می کند. با گذشت 1 تا 3 ماه ورید بزرگ تر شده و آماده دریافت سوزن های مخصوص دیالیز می شود. در صورت بزرگ شدن ورید و بالغ شدن فیستول می توان به مدت چندین سال از آن استفاده کرد. نزدیک به سه چهارم فیستول ها شکل گرفته یا بالغ می شوند. در صورتی که در حین شکل گیری فیستول نیاز به همودیالیز باشد از انواع دیگر دسترسی عروقی (معمولا کاتتر) استفاده می شود.
در صورت تشکیل نشدن فیستول چه باید کرد؟
1 نفر از هر 4 بیمار به عدم تشکیل یا بلوغ فیستول دچار می شود. این پدیده دو علت دارد که شامل تنگی ورید یا تعداد زیاد ورید های رقابت کننده می باشند.جراحان اندوواسكولار می توانند با استفاده از فرایند بالون آنژیوپلاستی تنگی ورید را برطرف کرده و یا با استفاده از تکنیک های دیگر ورید های رقیب را مسدود کنند. نزدیک به سه چهارم افراد مبتلا به فیستول نابالغ از یک یا هر دوی این درمان ها بهره گرفته و بلوغ فیستول خود را مشاهده خواهند کرد. این فرایند ها بدون نیاز به بستری (سرپایی) و در مدت 1 ساعت انجام می شوند.
از ورید های خود محافظت کنید
برای داشتن یک فیستول خوب افراد باید دارای شریان ها و ورید های مناسبی باشند. در حالی که افراد اقدامات چندانی نمی توانند در ارتباط با شریان های خود انجام دهند اما می توانند ورید های خود را تحت کنترل داشته باشند. به محض تشخیص نارسایی کلیوی افراد باید هوشیار باشند که هیچ کس ورید های ساعد و بالای بازویشان را برای گرفتن خون، دادن دارو های درون رگی یا دلایل دیگر سوراخ نکند. ورید های پشت دست می توانند برای انجام این موارد استفاده شوند. با انجام این اقدامات فرد از ورید های مهم خود محافظت کرده و جراح شانس بالاتری در ایجاد یک فیستول مناسب خواهد داشت. حتی پس از ایجاد شدن دسترسی عروقی مناسب در یک دست فرد باید از ورید های دست دیگر خود به روش گفته شده محافظت کند.( کلینیک تخصصی درمان عروقی, تروما و اندوواسکولار, دياليز و پيشگيري از آن )
گرافت دیالیز چیست؟
در برخی بیماران شریان ها یا ورید ها برای تشکیل یک فیستول مناسب نیستند. در این افراد، یک شنت یا گرافت را می توان به عنوان روش جایگزین دسترسی به عروق به کار گرفت. گرافت لوله ای پلاستیکی است که توسط جراح به بدن وارد شده و شریان را به ورید وصل می کند. گرافت ها برخلاف فیستول نیازی به بلوغ نداشته و در اغلب موارد پس از گذشت 4 هفته از جایگذاری آماده استفاده هستند. در صورت نیاز به دیالیز در این 4 هفته می توان از روش کاتتر بهره گرفت. معایب گرافت ها این است که دوامی هم اندازه با فیستول ها نداشته و با احتمال بیشتری دچار لخته های خون و تنگی می شوند. علاوه بر این موارد، گرافت ها می توانند عفونی شوند. این احتمال در فیستول ها بسیار پایین است.
در صورتی که روش های پایشی مناسب به کار برده شوند می توان تنگی ورید ها را در گرافت و فیستول تشخیص داد و از ايجاد لخته در ان جلوگيرى كرد. این روش ها شامل معاینه شخصی، سنجش مایعات در حین دیالیز با دستگاهی مخصوص و بررسی های دوره اى توسط جراحان اندوواسكولار می شوند. پس از اینکه ناهنجاری تشخیص داده شد، باید هر چه سریع تر جهت درمان آن مراجعه کرد. شرکت در ملاقات های دوره ای با پزشک برای پیشگیری از بروز لخته های خونی بسیار اهمیت دارد. البته توانایی درمان لخته های خونی يا همان ترومبوز فيستول نيز وجود دارد.
( کلینیک تخصصی درمان عروقی, تروما و اندوواسکولار, دياليز و پيشگيري از آن )
کاتتر دیالیز چیست؟
دیالیز با استفاده از کاتتر کم ترین محبوبیت را در انواع روش های دسترسی به عروق دارد. استفاده از کاتتر ها به صورت دو نوع کوتاه مدت و بلند مدت می باشد. بهترین کاربرد کاتتر ها ارائه دسترسی کوتاه مدت عروقی در بیماران زیر است :
- بیمارانی که بهبود فعالیت کلیوی آن ها انتظار می رود.
- بیمارانی که بهبود فعالیت کلیوی آن ها انتظار نرفته اما فیستول یا گرافت آن ها در حال بلوغ است.
در این روش جراح اندوواسكولارکاتتر را از طریق یکی از ورید ها بزرگ (معمولا ژوگولار) به ورید های بزرگ تر مرکز قفسه سینه در نزدیکی قلب وارد می کند. این فرایند بدون نیاز به بستری شدن و ظرف مدت یک ساعت انجام می شود. بهترین نتایج کاتتر گذاری هنگامی بدست می آیند که فرایند با هدایت تصویر برداری انجام شود. این تصویر برداری ها با کمک امواج فراصوت و اشعه ایکس انجام شده که به ترتیب در هنگام وارد کردن سوزن به ورید و قرار دهی مناسب کاتتر در محل به کار می روند.( کلینیک تخصصی درمان عروقی, تروما و اندوواسکولار, دياليز و پيشگيري از آن )
مزیت استفاده از کاتتر این است که بلافاصله پس از جایگذاری می توان آن را برای انجام دیالیز به کار گرفت. همچنین، بیماران نیز به این روش تمایل بیشتری دارند زیرا برخلاف گرافت یا فیستول برای خارج کردن یا جایگزینی خون در دیالیز نیازی به تحمل درد سوزن نیست. با این وجود، کاتتر ها دارای معایب و خطرات قابل توجهی هستند. از جمله این موارد می توان نمونه های زیر را نام برد:
خطر عفونت : تقریبا نیمی از بیمارانی که برای آن ها کاتتر گذاری انجام شده ظرف یک سال اول به عفونتی خطرناک مبتلا می شوند. کاتتر ها برخلاف گرافت ها و فیستول ها قادر به ارائه مقدار مناسبی از جریان خون نیستند. این پدیده می تواند به عدم دریافت دیالیز کافی یا طولانی تر شدن جلسات دیالیز منجر شود. این موارد می توانند سبب لخته شدن خون یا بروز تنگی (استنوز) در ورید هایی شوند که در آن ها قرار دارند. در حقیقت، احتمال لخته شدن خون یا تنگی در ورید های ساب کلاوین (زیر استخوان ترقوه) نزدیک به 50 درصد است. به همین دلیل، ورید های ساب کلاوین به جز در مواقع بسیار نادر هرگز نباید برای کاتتر گذاری استفاده شوند.
از جمله این مواقع می توان به هنگامی اشاره کرد که تمامی ورید های دیگر غیر قابل استفاده هستند. احتمال بروز عوارض در ورید های ژوگولار پایین بوده و کمتر از 10 درصد می باشد. بسیاری از بیماران به کار گیری کاتتر ها را ناخوشایند و ناراحت کننده توصیف می کنند. با وجود این مشکلات، امکان دارد بیماران برای مدت کوتاهی به جایگذاری کاتتر ها نیاز داشته باشند تا فیستول بالغ شده یا گرافت التیام یابد. معمولا این مدت برای فیستول سه ماه و برای گرافت یک ماه می باشد. برخی بیماران مدتی را به انتظار می گذرانند تا برای ایجاد گرافت یا فیستول با جراح ملاقات کنند. در طول این مدت برای انجام دیالیز به کاتتر گذاری نیاز خواهد بود. بسیار مهم است که بیماران به صورت منظم در جلسات ملاقات با جراح شرکت کرده تا هیچ تاخیری در روند ایجاد فیستول یا گرافت ایجاد نشود. کاتتر ها هر چه سریع تر خارج شوند، بهتر است. پزشکان جراح اندوواسكولار علاوه بر جایگذاری کاتتر های دیالیز، مشکلات مرتبط با آن ها از جمله عفونت و تشکیل لخته و يا تنگى ناشى از كاتتر را نیز درمان می کنند.تنگى وريد مركزى اغلب با تعویض کاتتر برطرف نمی شوند و نياز به ونوپلاستى و بالون وريدى مى باشد. فرایند تعویض کاتتر در صورت عدم وجود تنگى بدون نیاز به بستری و ظرف کمتر از یک ساعت انجام می شود.( کلینیک تخصصی درمان عروقی, تروما و اندوواسکولار, دياليز و پيشگيري از آن )
تشخیص زودهنگام مشکلات مرتبط با گرافت ها و فیستول ها
در حالی که فیستول بهترین نوع دسترسی عروقی به شمار می آید مشکلاتی نیز می تواند به همراه داشته باشد که از جمله آن ها می توان به تنگی (استنوز) وریدی یا تشکیل لخته (ترومبوز) اشاره کرد. هر دوی این مشکلات را می توان به کمک اقدامات اندوواسكولار درمان کرده و به بهترین نتایج دست یافت. درمان ورید های تنگ شده و غیر مبتلا به لخته های خونی با بهترین نتایج همراه بوده و در کمترین زمان ممکن صورت می گیرد. روش هایی وجود دارند که به کمک آن ها می توان حین فرایند غربالگری در بخش دیالیز بیمارستان تنگی عروق را قبل از تشکیل لخته های خونی تشخیص داد. پس از تشخیص ناهنجاری ضرورت دارد که هر چه سریع تر جهت درمان مشکل به جراح اندوواسكولار مراجعه شود.
( کلینیک تخصصی درمان عروقی, تروما و اندوواسکولار, دياليز و پيشگيري از آن )
انسداد دسترسی عروقی توسط لخته خون
در صورتی که گرافت یا فیستول توسط یک لخته خون مسدود شود، پزشک با استفاده از فرایند های مختلفی نسبت به تجزیه و خارج کردن لخته اقدام می کند. ابتدا، تصاویری به وسیله اشعه ایکس از ناحیه تنگی گرفته می شود. سپس جهت باز شدن ناحیه تنگ شده یک بالون طی فرایندی به نام آنژیوپلاستی به ورید وارد می شود. لخته های خونی را می توان به کمک دارو ها یا ابزار های مکانیکی خارج کرده یا به قطعات بسیار کوچک تجزیه کرد. این فرایند ها همگی به صورت سرپایی، با آرام سازی بدون بیهوشی و با بی حس کردن موضعی ناحیه درمان انجام می شوند. پس از فرایند آنژیوپلاستی، معاینه شخصی فرد باید به حالت طبیعی باز گردد. تست های غربالگری باید مجددا در بخش دیالیز تکرار شوند تا از بازگشت مقادیر آن ها به سطح طبیعی اطمینان بدست آید. در حالی که بالون آنژیوپلاستی در دسترسی عروقی دیالیز موثر است اما امکان دارد هر 6 ماه نیاز به تکرار آن باشد. در صورت عدم موفقیت آنژیوپلاستی، پزشکان از فرایند های جایگزین استفاده خواهند کرد. معمولا، اولین فرایند تکرار دوباره آنژیوپلاستی است. در صورت عدم موفقیت، بسته به ناحیه تنگی یک لوله فلزی کوچک به نام استنت توسط همان فرایند آنژیوپلاستی در ورید فرد جایگذاری خواهد شد.
استنت گذاری در این موارد اغلب رایج نبوده و بیشتر در عروق قفسه سینه به کار گرفته می شود.
معاینه شخصی دسترسی عروقی دیالیز چیست؟
هنگامی که گرافت یا فیستول دیالیز عملکرد مناسبی دارد باید همانند خرخر یک گربه احساس شود. این حالت را می توان با قرار دادن کف دست بر روی گرافت یا فیستول احساس کرد. در هنگام معاینه باید حداقل 3 نقطه مختلف از دسترسی عروقی را بررسی کرد. احساس ضربان تنها در این رگ بیانگر وجود ناهنجاری بوده و باید به جراح اندوواسكولار مراجعه نمود.پزشك فورا از فیستول تصویر برداری کرده و در صورت لزوم آنژیوپلاستی را انجام مى دهد. بهترین راه تشخیص مشکلات گرافت یا فیستول معاینه آن طبق یک برنامه منظم (مثلا در روز های دیالیز) و ثبت تغییرات نسبت به گذشته است. در صورت عدم احساس تپش یا حرکت جریان خون امکان لخته شدن خون در رگ وجود داشته و باید جهت درمان به اورژانس بیمارستان مراجعه کرد. تورم بازو نیز غیر طبیعی بوده و می تواند بیانگر وجود یک مشکل در ورید های قفسه سینه باشد. بروز مقداری تورم پس از یک فرایند جراحی طبیعی است اما باید با گذشت زمان بهبود یابد. تورمی که بیش از چند هفته پس از جراحی دوام داشته باشد باید با آزمایش های تصویر برداری بررسی شود. حساسیت به لمس یا قرمزی گرافت علامت ابتلا به عفونت بوده و باید فورا به تیم درمانی اورژانسى بیمارستان اطلاع داده شود. در فیستول های مسدود شده مقداری قرمزی و حساسیت به لمس طبیعی است اما در گرافت های مسدود شده این موارد غیر طبیعی به شمار می روند.( کلینیک تخصصی درمان عروقی, تروما و اندوواسکولار, دياليز و پيشگيري از آن )
تست های غربالگری عدم کارکرد دسترسی عروقی
غربالگری عدم کارکرد دسترسی عروقی می تواند به روش های مختلفی انجام شود. ساده ترین آن ها معاینه شخصی افراد است. دیگر روش های موجود در حین دیالیز شامل اندازه گیری جریان و فشار خون می باشد. فشار و جریان خون به ترتیب توسط دستگاه دیالیز و دستگاه مخصوصی انجام می شود که به لوله دیالیز اتصال دارد. هنگامی که فیستول یا گرفت از کار می افتند، جریان خون بالا رفته و فشار خون پایین می آید. دیگر علائم نارسایی دسترسی عروقی شامل خونریزی طولانی پس از خارج شدن سوزن و دشواری در سوراخ کردن آن می باشد. در هر کدام از این ناهنجاری ها باید جهت انجام ونوگرافى فيستول به جراح اندوواسكولار مراجعه شود و در صورت نیاز بالون آنژیوپلاستی انجام شود.
چرا افراد به دیالیز صفاقی نیاز دارند؟
دیالیز صفاقی برای افراد بسیار جوان، بسیار پیر یا بسیار بیمار به کار گرفته می شود. در حین همودیالیز، امکان دارد فشار خون و الکترولیت ها به سرعت تغییر کنند. این مسئله برای افرادی که قادر به تحمل چنین تغییرات ناگهانی نیستند می تواند خطرناک باشد. به افرادی که به آسانی دچار خونریزی شده یا به دیابت شديد مبتلا هستند توصیه می شود از دیالیز صفاقی استفاده کنند که محلول آن حاوی قند و دارو های رقیق کننده خون نیست. افرادی که در دیواره شکمی خود جای زخم یا نشت داشته یا به بیماری التهابی روده مبتلا هستند توانایی استفاده از دیالیز صفاقی را ندارند.
( کلینیک تخصصی درمان عروقی, تروما و اندوواسکولار, دياليز و پيشگيري از آن )
چگونه بدانم کدام نوع از دیالیز صفاقی برای من مناسب است؟
انتخاب بهترین نوع دیالیز صفاقی به تعدادی از عوامل از جمله سابقه پزشکی فرد بستگی دارد. پزشک یکی از سه نوع دیالیز صفاقی زیر را به بیماران توصیه می کند :
- دياليز صفاقي سرپایی مداوم (CAPD) رایج ترین نوع دیالیز است. در CAPD یک محلول از کیسه ای پلاستیکی از طریق کاتتر به شکم وارد می شود. پس از حدود 4 تا 6 ساعت محلول دوباره به درون کیسه بازگردانده شده و محلول تازه به جای آن وارد می شود. این چرخه در حدود 4 بار در روز تکرار می شود.
- دیالیز صفاقی گردشی مداوم (CCPD) یک فرایند مداوم است که در آن دستگاه به صورت خودکار شکم را از محلول دیالیز پر و خالی می کند. این روش بین 10 تا 12 ساعت زمان برده و می تواند در هنگام خواب شب انجام شود.
- دیالیز صفاقی متناوب (IPD) همانند دیالیز صفاقی گردشی مداوم (CCPD) جهت پر و خالی کردن شکم از محلول دیالیز از یک دستگاه کمک گرفته اما فرایند آن حدود 24 ساعت طول می کشد. با اینکه این نوع دیالیز صفاقی را می توان در خانه انجام داد اما معمولا در بیمارستان انجام می شود. افراد باید در انتخاب بهترین روش دیالیز صفاقی با پزشک خود مشورت کنند. چند نمونه از سوالاتی که می توان پرسید در پایین آورده شده اند:
- آیا دياليز صفاقي سرپایی مداوم (CAPD) برای من مناسب است؟
- خطرات و مزایای این نوع از دیالیز صفاقی (نوع تجویز شده) چیست؟
- آیا امکان ابتلای من به مشکلات ناشی از کاتتر وجود دارد؟ آیا تعویض کاتتر صفاقی من الزامی است؟
کاتتر صفاقی چیست؟
قبل از شروع دیالیز صفاقی، باید لوله مخصوصی (کاتتر) در شکم فرد قرار داده شود تا محلول دیالیز بتواند به حفره شکم رفت و آمد داشته باشد. در صورت امکان، کاتتر باید حداقل 10 تا 14 روز قبل از شروع دیالیز جایگذاری شود. کاتتر ها اغلب قبل از تعویض به مدت سه سال ماندگاری دارند.( کلینیک تخصصی درمان عروقی, تروما و اندوواسکولار, دياليز و پيشگيري از آن )
دستکاری کاتتر دیالیز صفاقی چیست؟
دیالیز صفاقی از طریق لوله ای انجام می شود که از دیواره شکم عبور کرده و به حفره شکم وارد می شود. گاه به گاه، هنگامی که این لوله مسدود شده یا عملکرد خود را از دست می دهد پزشک به جای خارج کردن یا تعویض لوله با تغییر موقعیت آن سبب بازگردانی عملکرد می شود. در این فرایند سرپایی، یک سیم تحت هدایت تصویر برداری اشعه ایکس به لوله وارد شده و لوله در موقعیت بهتری در حفره شکمی قرار داده می شود. این فرایند معمولا کمتر از یک ساعت طول کشیده و بیمار می تواند پس از دیالیز صفاقی فورا به خانه مرخص شود. در صورت نیاز، فرایند دستکاری کاتتر را می توان در آینده نیز تکرار کرد.
آیا دیالیز صفاقی خطراتی نیز به همراه دارد؟
دیالیز صفاقی خطر بروز عوارضی را نیز با خود به همراه دارد. این عوارض شامل التهاب لایه پوشاننده دیواره شکم (پریتونیت)، عفونت لوله کاتتر و افزایش فشار حفره شکمی می شود. افزایش فشار حفره شکمی خود می تواند به بروز فتق منجر شود. بیماران در هنگام دریافت لوله کاتتر، آموزش هایی نیز در ارتباط با علائم التهاب، عفونت و افزایش فشار شکمی ناشی از دیالیز صفاقی دریافت می کنند. تست های غربالگری در بخش دیالیز و بررسی منظم کاتتر توسط بیمار می تواند به تشخیص مشکلات ناشی از دیالیز صفاقی کمک کند.( کلینیک تخصصی درمان عروقی, تروما و اندوواسکولار, دياليز و پيشگيري از آن )
دكتر رضا مطلوب